基本信息：男
病情描述:(发病时间.主要症状.就诊医院等)
支气管哮喘的治疗和预防
一、治疗原则
１．哮喘的治疗必须规范化，任何哮喘治疗方案都应把预防工作放在首位，为此应当尽可能地让病人了解“自已”，了解病因，了解药物。
２．所有病人应尽最大可能地避免接触致病因素和诱发因素，对于特应性哮喘病人，采用脱敏疗法来提高病人对变应原的耐受性，也应作为预防措施来看待。
３．以吸入肾上腺皮质激素为主的抗炎治疗应是哮喘缓解期的首要治疗原则，以达到控制气道的慢性炎症，预防哮喘的急性发作的目的。
４．哮喘急性发作时，治疗的关键是迅速控制症状，改善通气，纠正低氧血症。
５．强化对基层医师的培训，对哮喘患难患者的医学教育是哮喘防治工作的主要环节。
二、哮喘防治的主要药物
目前抗哮喘药可分为三大类：消除非特异炎症（肾上腺皮质激素类），抑制过敏介质释放药和支气管舒张剂。
（一）消除非特异炎症药物肾上腺皮质激素
（１）吸入激素的剂量给予较大的开始吸入剂量，中度哮喘病人可从每日６００－１２００g的剂量开始。病情重到控制并稳定一段时间后（通常需３个月左右）开始逐渐减量，并选择一个能使病还必须稳定的最低维持剂量，通常中度哮喘病人维持剂量为每日３００－６００μg，重度哮喘的维持剂量为６００－８００ml。激素要连续规律使用1周后方能有效，哮喘急性发作时应与β－受体激动剂或茶碱合用。季节性哮喘病人，可在预计发作前2－4周开始连续规律使用。对于已产生糖皮质激素依赖而需要口服糖皮质激素者，吸入治疗可减少口服剂量，甚至代替口服治疗。
（２）吸入方法正确的吸入方法包括以下步骤：①充分摇动气雾剂；②病人头后仰，用力深呼气，同时将气雾剂喷嘴在两齿间轻轻咬住并用双唇含住，并调整气雾瓶角度以使气雾剂能从上腭和舌间顺利吸入；③在开始缓慢吸气后，立即按压气雾剂，整个吸气过程要缓慢而深；④屏气１０秒种左右，以利于药物沉积于气道；⑤吸入后漱口水吐掉，以避免局部药物存留口腔引起念珠菌感染等并发症；⑥两次吸入的间隔时间要大于１分种。
（3）糖皮质激素的全身用药
1〕急性期快速疗法中重度哮喘急性发作或哮喘病人处于应急状态，应及时使用琥珀酸氢化可地松（200－1000mg/d）或甲基强的松龙（80－320mg/d）。病情控制后减量改口服，症状控制后再使用1周左右。连续使用2周以上的，应先减量维持。
2〕短程突击疗法适用于中重度慢性哮喘患者经吸入糖皮质激素和支气管扩张剂而未能控制者，其疗程共２－３周。第１周为突击治疗期，第２－３周为撤停期。例如第１周每日用泼尼松２０－６０mg，一次或分次口服，第２周开始逐渐停药，对于大多数中度哮喘患者通常很有效，可顺利撤停而改用吸入激素。
3〕中程疗法疗程１月至数月，初用泼尼松每日２０－６０mg，持续２－３周，待症状控制后生５－７天减量２－１０mg，逐渐停药。
4〕长程维持疗法①仅用于吸入大剂量皮质激素并配合短程突击疗法仍不能控制的重症哮喘患者；②应选择最低的维持剂量；③维持治疗过程中仍应定期尝试减量治疗；④应选择半衰期较短的激素制剂如泼尼松等；⑤将全天需要量早晨一次给药，如有可能最好采用间日给药法，以减少对皮质激素的依赖。
（4）常见的激素吸入药物
①丙酸培氯米松（必可酮）②布地耐德（普米克、英福美）③丙酸氟替卡松（辅舒酮）④复方制剂如舒利迭（丙酸氟替卡松沙美特罗干粉剂）
（5）常见的激素吸入装置：MDIDPI（准纳器TM、都保）Space
（二）抑制过敏介质释放的药物
１．色甘酸钠是轻－中度支气管哮喘缓解期使用的主要预防性药物，较适合儿童哮喘。
２．尼多孝米钠（新开发的药物也叫Ned）
３．抗组胺类药物
⑴酮替芬
（三）支气管舒张剂
１．β－受体激动剂
⑴沙丁胺醇（舒喘灵）
⑵间羟叔丁肾上腺素（间羟舒喘宁，特布他林等，商品名为博利康尼，吸入剂为喘康速）
⑶福莫特罗
⑷沙美特罗
⑸班布特罗
注意：吸入５－１０min见效并维持４－６h。用于治疗轻度哮喘急性发作或预防运动性哮喘。口服沙丁胺醇或叔丁喘宁（２－２.５mg/次，３次/d），疗效维持４－６h，不良反应较多。应注意的是长期使用则药效下降。过多使用受体激动剂可引起危及生命的心律失常。
２．茶碱（黄嘌呤）类
⑴氨茶碱：重症患者24小时未用过茶碱者，首剂4－6mg/kg，继每小时0.6－0.8mg/kg的速度静滴维持。
⑵缓释茶碱制剂:剂量：0.4g
⑶多索茶碱
３．抗胆碱能药物
溴化异丙托品（iptatrpiumbromide）此药的商品为爱喘乐（atrovent）。其支气管扩张效应不如－受体激动剂和茶碱类药物，决定二者联合使用（如复方制剂“可必特”），β－受体激动剂不良反应明显者可换用，此药尤适用夜间哮喘及痰多的病人。
４．白细胞三烯受体拮抗剂用于治疗轻中度哮喘。扎鲁斯特（安可来，20mg/次，2次/d）
（四）钙拮抗剂，对运动性哮喘有好的疗效。
三．哮喘急性发作治疗方案
分度可供选择的治疗方案
―――――――――――――――――――――――――――――
轻度按需吸入β受体激动剂，效果不佳时口服受体激动剂控释片
口服小剂量控释茶碱，
每日定时吸入糖皮质激素（２００－６００ug）
夜间哮喘可吸入长效β受体激动剂或加用抗胆碱药
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
中度规刚吸入β受体激动剂或口服长效β受体激动剂，必要时使用持续雾化吸入口服控释茶碱或静脉滴注氨茶碱
应用抗胆碱药物
吸入大剂量糖皮质激素（６００ug／d）
口服糖皮质激素
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
重度至危重度持续雾化吸入β受体激动剂或静脉滴注沙丁胺醇
静脉滴注氨茶碱
静脉滴注糖皮质激素，病情控制后改为口服用药至吸入用药
注意水、电解质平衡，纠正酸碱失衡
氧疗，有指征时进行机械辅助通气
发生下呼吸道感染时选用病原体敏感的抗菌药物
四、鉴别诊断鉴别ＣＯＰＤ和存在持续气流阻塞的老年慢性哮喘，是临床上的一大难题。一般认为：
１．ＣＯＰＤ有重度的吸烟史，影像学上有肺气肿的证据，弥散功能降低，慢性低氧气症等支持ＣＯＰＤ的诊断。
２．慢性哮喘如与上述４项特征相反，且应用支气管扩张或皮质激素后功能显著改则支持哮喘的诊断。
此外，病史对ＣＯＰＤ与支气管哮喘的别很重要，支气管哮喘常有过敏史，常因某些刺激而发生阵发性的哮喘了作或加重，又可经治疗或不经治疗而自然缓解，这些特点在ＣＯＰＤ是不具备的。
功能别的要点为可逆性，二者均可有ＦＥＶ的降低，但吸入支气管扩张剂后，哮喘的改善率大于ＣＯＰＤ，一般以吸入支气管扩红剂后ＦＥＶ改善１５为诊断标准，改善率１５则支持哮喘的诊断。所谓慢性喘息支气管炎，实际上是慢性支气管炎合并了支气管哮喘，对在慢性支气管炎的基础上发生具有上述支气管哮喘发作特点的哮可诊断为慢性支气管炎合并支气管哮喘或支气管哮喘合并ＣＯＰＤ。
五．美国胸科学会（ＡＴＳ）推荐的ＣＯＰＤ阶梯式药物疗法
⑴轻度，症状易缓解的ＣＯＰＤ患者：选用β受体激动剂定量吸入气雾剂（ＭＤＩ），根据需要每２－６小时１－２喷，每２４小时不超过８－１２喷
⑵轻度到中度，症状持续的ＣＯＰＤ患者：溴化异丙托品（iptatropium）定量吸入气雾剂，２－６喷，每６－８小时；注意：不能使用太频繁；选用激动剂定量吸入气雾剂，根据需要，每日４次，可用于迅速缓解症状
⑶如上述第二步的疗效不显著，或者症状由轻到重度的加重：加用氨茶碱缓释制剂２００－４００mg，每日二次，或者４００mg，每晚一次，这可缓解夜间支气管痉挛；和／或者考虑应用舒喘宁（albuterol）缓释制剂，４－８mg每日二次，或者每晚一次；和／或者考虑使用化痰药
⑷如果症状控制不满意：可考虑短期应用口服激素（如强的松）最高剂量４０mg／d，１０－１４d；如果症状改善，即改为每日小剂量激素口服，或隔日小剂量激素，例如：7.5mg；如果症状无改善，立即停用；如果激素能有助于改善症状，可考虑使用气雾剂定量吸入，尤其患者有支气管高反应性的明确临床表现
⑸严重的ＣＯＰＤ患者，症状加重时期：增加β受体激动剂的剂量，每1/2小时６－８喷，或皮下注射肾上腺素或特布他林（terbutaline）0.1－0.5ml；和／或者：增加异丙托品吸入剂量，每３－４小时６－８喷；和：静脉滴注茶碱制剂，仔细调整剂量，使血清茶碱浓度达到１０－１２／ml；和：立即静脉滴注基强的松龙５０－１００mg，随后每６－８小时重复上述剂量，如有疗效尽可能迅速减量；如有指征；加用抗生素；如痰液粘稠，加用化痰药
